자생 ‘신준식 장학금’ 신청서

성 명		생년월일	년 월 일 (양력/음력)
소 속	대학 학과(부) 학년
연락처	(핸드폰) (e-mail)
거주지 주소

* 등록금 범위 내 지급 가능함.

본인은 다음의 서류를 모두 구비하여 자생 “신준식 장학금”을 신청합니다.

첨부1) 학생 보호자의 건강보험 납입증명서

첨부2) 가족관계 증명서 – 보호자와 학생의 관계를 증빙할 서류

첨부3) 자기소개서

첨부4) 개인정보 제공활용 동의서

첨부 5) 기타 외국어 능력자 및 독립유공자 후손 관련 증빙 서류 (해당시)

2022 년     월     일

학생성명 :                  (인 또는 서명)

자기소개서

※ 글씨크기 : 10pt, 줄간격 : 160%, 글자색 : 검정 (분량제한 없음)

• 각 항목별 배점 20점

성장과정 (20)
학교생활 및 교우관계 (20)
대외활동 및 봉사활동 (20)
장학금 신청사유 (20)
향후 학업계획 (20)

2022 년     월     일

학생성명 :                  (인 또는 서명)

개인정보 제공․활용 동의서

본인은 장학금 신청에 있어 본인의 가족사항, 건강보험 납입 등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인 정보 보호법」제18조, 「국세기본법」제81조의13 등에 따라 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보 자료를 장학금 선정에 있어서 사용하고 폐기하는 데에 동의합니다.

< 개인 정보 제공 및 활용>

① 수집·이용 목적

가. 학업 유지를 위한 장학금 지급 시, 장학금 지급자 선정에 사용

나. 장학금 지급 시, 동점자 선별의 일부 기준으로 사용

② 수집·이용하려는 개인 정보 및 과세정보의 항목

1. 이름(영문이름), 성별, 생년월일, 보호자 건강보험 납입 내역

2. 본인은 장학금 선정(2022년1월18일)까지 보유하는 데 동의합니다.

3. 본인은 위의 개인 정보 및 과세정보의 수집을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하면 장학금 선정에 있어 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

또한, 본인이 서명하거나 날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

지원자 학번

지원자 성명                       (인)

2022 년     월    일