[한의대서식1-1]

2019학년도 의료 봉사활동 지도한의사(확인서)

□ 단체명 :	□ 지도교수 : (서명)	□ 대표학생 : (서명)
2019학년도 의료 봉사활동을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. □ 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용 동의 수집목적 : 봉사활동에 관한 제반 안내사항 및 관련정보 제공 수집항목 : 소속, 직위, 한의사면허번호, 연락처 - 보유 및 이용 기간 : 1년(사회봉사과 등 교내 행정부서 봉사활동 내역 제공) ※ 개인정보 수집·이용, 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 의료 봉사활동에 제한을 받을 수 있습니다. 참여날짜 지도시간 : ~ : 소속 면허번호 성 명 연락처 - - 서명(본인직접서명) ( )

□ 단체명 :	□ 지도교수 : (서명)	□ 대표학생 : (서명)
2019학년도 의료 봉사활동을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. □ 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용 동의 수집목적 : 봉사활동에 관한 제반 안내사항 및 관련정보 제공 수집항목 : 소속, 직위, 한의사면허번호, 연락처 - 보유 및 이용 기간 : 1년(사회봉사과 등 교내 행정부서 봉사활동 내역 제공) ※ 개인정보 수집·이용, 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 의료 봉사활동에 제한을 받을 수 있습니다. 참여날짜 지도시간 : ~ : 소속 면허번호 성 명 연락처 - - 서명(본인직접서명) ( )