[서식2-1]

2019 년도 의료 봉사활동 결과보고서

지도교수	대학 학부(과) 성명 : (서명)
학생대표	대학 학부(과) 학년, 성명 : (서명) (연락처 : 010 - - )
봉사기관명		봉사기간
신청인원	총 명(임장지도교수: 명 / 남학생: 명 / 여학생: 명)
▶ 봉사지역(사업장) 및 수혜자의 반응 :
▶ 봉사활동 후 소감
▶ 아쉬운점

(단체명:         )

[서식2-2]

2019학년도 의료 봉사활동 내용

□ 단체명 :		□ 지도교수 : (서명)	□ 대표학생 : (서명)
일 자	활 동 사 항			수혜인원	비 고

※ 봉사활동 일정 시간순서로 활동사항 작성할 것

[서식2-3]

2019학년도 의료 봉사활동 최종 참여자(명단)

□ 단체명 :			□ 지도교수 : (서명)					□ 대표학생 : (서명)
2019학년도 의료 봉사활동을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.
□ 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용 동의 수집목적 : 봉사활동에 관한 제반 안내사항 및 관련정보 제공 수집항목 : 학과, 학번, 연락처 - 보유 및 이용 기간 : 1년(사회봉사과 등 교내 봉사활동 내역 제공) ※ 개인정보 수집·이용, 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 의료 봉사활동에 제한을 받을 수 있습니다.
구분	학 과	학번		학년	성 명	성별	개인정보 동의(○), 미동의(×)		연락처	서명
1	워드작성									본인직접서명
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※ 본 서식은 학생과 자료실에서 다운받아 작성할 것

[서식2-4]

2019학년도 의료 봉사활동 지원경비 정산서

□ 단체명 :			□ 지도교수 : (서명)			□ 대표학생 : (서명)
월	일	적요(내역)		수입	지출		잔액	비고
		합 계

1. 첨부서류 : 영수증          매, 학생대표 통장사본 1부.

가) 세금계산서, 계산서, 현금영수증은 학교사업자 등록번호로 발급(학교사업자 등록번호 : 403-82-00258)

※ 세금계산서, 계산서 : “영수”로 발행 시 학생대표에게 지급 , “청구”로 발행 시 사업주에게 지급

나) 개인 신용카드 및 체크카드 영수증 불가

다) 지원금 제외 : 교통비(고속도로통행료 등), 차량 주유비

라) 영수증은 봉사활동 시작 15일 전 ~ 봉사활동 종료일까지 사용한 영수증만 인정

2. 지원금 작성 방법

가) 25만원을 수입으로 기재하고 초과된 금액은 “자체부담”이라고 작성할 것.

※ 총 지출금이 25만원 미만 시 : 지출금액 합계를 수입으로 기재하여 잔액을 0원으로 기재 할 것.

나) 영수증에 고유번호를 부여하고 그 번호를 정산서[서식2-4] 비고란에 기재할 것.

[예시] [서식2-4] 2019학년도 의료 봉사활동 지원경비 정산서

□ 수입-지출 = 0원

월	일	적요(내역)	수입	지출	잔액	비고
		의료봉사활동 지원금	250,000원
7	12	0000 의료용품비		200,000원	50,000원	영수증1
		000 식비		50,000원	0	영수증2

□ 수입-지출 = 30,000원

월	일	적요(내역)	수입	지출	잔액	비고
		의료봉사활동 지원금	220,000원
7	12	0000 의료용품비		150,000원	70,000원	영수증1
		000 식비		70,000원	0	영수증2

□ 수입-지출 = -30,000원

월	일	적요(내역)	수입	지출	잔액	비고
		의료봉사활동 지원금	250,000원
7	12	0000 의료용품비		230,000원	50,000원	영수증1
		000 식비		50,000원	-30,000원	영수증2 “자체부담”

[서식2-5]

의료 봉사활동 근거 사진(4컷)

전체 참여자 단체사진 (지도교수 및 학생)1	2
3	4

□ 봉사활동 사진 중 전체 참여자(지도교수 및 학생) 단체사진(1컷) 필수 부착

□ 결과보고 관련 서류는 소속 단과대학 교학과로 제출하여 주시기 바랍니다.

1. [서식2-1] 2019학년도 의료 봉사활동 결과보고서

2. [서식2-2] 2019학년도 의료 봉사활동 내용

3. [서식2-3] 2019학년도 의료 봉사활동 최종 참여자(명단)

4. [서식2-4] 2019학년도 의료 봉사활동 지원경비 정산서

5. [서식2-5] 의료 봉사활동 근거 사진

□ 기타 봉사활동 관련 사항은 학생과(☎850-5236,5237)로 문의바랍니다.